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PR1 |
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PR2 |
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PR3 |
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PR4 |
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PR5 |
| SOINS MEDICAUX COURANTS |
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| Praticiens conventionnés et signataires du Contrat
Accès aux Soins (CAS) |
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100% |
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160% |
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220% |
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250% |
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250% |
| Consultations ou Visites Généralistes,
Spécialistes, Professeurs |
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100% |
|
160% |
|
220% |
|
250% |
|
250% |
| Actes techniques médicaux, Actes d’imagerie
et d'échographie |
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100% |
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160% |
|
220% |
|
250% |
|
250% |
| Praticiens non conventionnés ou non signataires du
CAS |
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100% |
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100% |
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130% |
|
150% |
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150% |
| Analyses médicales |
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100% |
|
100% |
|
130% |
|
150% |
|
150% |
| infirmières, kinésithérapeutes,
pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes |
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100% |
|
100% |
|
130% |
|
150% |
|
150% |
| Frais de transport |
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100% |
|
100% |
|
130% |
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150% |
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150% |
| Pharmacie vignette orange taux 15 % |
|
non |
|
non |
|
oui |
|
oui |
|
oui |
|
Pharmacie vignette bleue taux 35 % |
|
non |
|
oui |
|
oui |
|
oui |
|
oui |
| Pharmacie 65 % (remboursée régime obligatoire)
avec ATTESTATION PHARMACIE |
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100% |
|
100% |
|
100% |
|
100% |
|
100% |
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| HOSPITALISATION |
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| Frais de séjour |
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100% |
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100% |
|
100% |
|
100% |
|
100% |
| Praticiens signataires CAS |
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100% |
|
160% |
|
220% |
|
300% |
|
300% |
| Honoraires conventionnés (chirurgie-anesthésie-réanim.) |
|
100% |
|
160% |
|
220% |
|
300% |
|
300% |
| Praticiens NON signataires CAS |
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100% |
|
140% |
|
200% |
|
200% |
|
200% |
| Honoraires conventionnés
(chirurgie-anesthésie-réanim.) |
|
100% |
|
140% |
|
200% |
|
200% |
|
200% |
| Honoraires non conventionnés |
|
100% |
|
140% |
|
200% |
|
200% |
|
200% |
| Forfait journalier hospitalier |
|
oui |
|
oui |
|
oui |
|
oui |
|
oui |
| Chambre particulière |
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30 € |
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60 € |
|
80 € |
|
90 € |
| Nuitée d'accompagnement (lit + repas du soir) |
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|
30 € |
|
40 € |
|
45 € |
| (enfant de moins de 16 ans ou adulte de plus de 70 ans) |
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| Télévision/Téléphone si
hospitalisation >= 15 jours |
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4 € |
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6 € |
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8 € |
| Remboursement dès le 15ème Jour |
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| OPTIQUE |
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| Lunettes VERRES "sélection ACTIL"
(avantage : zéro reste à charge pour vos verres) |
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frais réels |
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frais réels |
|
frais réels |
|
frais réels |
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frais réels |
| Monture si Option 1 Forfait sélection ACTIL |
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40 € maxi |
|
40 € maxi |
|
85 € maxi |
|
100 € maxi |
|
150 € maxi |
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| OPTION 2 - Hors
"Sélection Actil" -
forfait pour 2 verres + Monture |
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| Monture + Verres à simple
foyer (verres unifocaux) |
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100 € |
|
100 € |
|
180 € |
|
200 € |
|
300 € |
| dont monture |
|
40 € |
|
40 € |
|
85 € |
|
100 € |
|
150 € |
|
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| Monture + Verres complexes ou
à forte correction |
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200 € |
|
200 € |
|
300 € |
|
400 € |
|
560 € |
| dont monture |
|
40 € |
|
40 € |
|
85 € |
|
100 € |
|
150 € |
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| Monture + Verres hyper complexes
(très forte correction) |
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200 € |
|
200 € |
|
340 € |
|
450 € |
|
630 € |
| dont monture |
|
40 € |
|
40 € |
|
85 € |
|
100 € |
|
40 € |
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| Lentilles prises en charge par la SS |
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100% |
|
100% |
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125 € |
|
150 € |
|
185 € |
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| Chirurgie réfractive par œil |
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300 € |
|
400 € |
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| DENTAIRE |
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| Soins dentaires (y compris inlays onlays) |
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100% |
|
100% |
|
200% |
|
300% |
|
350% |
| Parodontologie non prise en charge par la SS |
|
|
|
|
|
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150 € |
|
200 € |
| Scellement des sillons et patchs blanchissants non pris en
charge par SS |
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60 € |
|
70 € |
| Devis conseil obligatoire sur Facture > |
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| 2000 euro / Pas de remboursement en l'absence de Devis prealable |
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| Prothèses prises en charge SS : |
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125% |
|
125% |
|
250% |
|
380% |
|
420% |
| Prothèses fixes sur dents visibles ou appareils
dentaires |
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| Prothèses fixes sur dents non visibles |
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125% |
|
125% |
|
200% |
|
300% |
|
350% |
| Prothèses non prises en charge SS : Piliers et
intermédiaire de bridge |
|
|
|
|
|
200% |
|
300% |
|
350% |
| Plafond prothèses dentaires prises en charge par la
SS - 1ère année |
|
250 € |
|
250 € |
|
400 € |
|
650 € |
|
750 € |
| Plafond prothèses dentaires prises en
charge par la SS - 2ème année et suivantes |
400 € |
|
400 € |
|
700 € |
|
1 200 € |
|
1 400 € |
| Orthodontie prise en charge SS |
|
125% |
|
125% |
|
250% |
|
380% |
|
420% |
| Orthodontie non prise en charge SS |
|
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230% |
|
280% |
| Forfait Implantologie PAR IMPLANT (limite 2/an) |
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250 € |
|
300 € |
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| APPAREILLAGE |
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|
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| Grand appareillage (fauteuil roulant, lit
médicalisé, …) |
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100% |
|
100% |
|
100% |
|
100% |
|
100% |
|
|
|
|
|
|
500 € |
|
700 € |
|
1 500 € |
| Petit appareillage : |
|
100% |
|
100% |
|
250% |
|
300% |
|
400% |
| Orthopédie dont semelles, collants de contention /
Prothèses mammaires |
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|
| Prothèse capillaire |
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| Devis conseil obligatoire / Pas de remboursement en
l'absence de Devis préalable |
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| Appareil auditif (par oreille) |
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100% |
|
100% |
|
100% |
|
100% |
|
100% |
|
|
|
|
|
|
500 € |
|
700 € |
|
900 € |
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| OPTION CONFORT
Cotisation 4,20 €/mois/assuré(e) |
|
Cette
option confort
peut être
ajoutée
à toutes les formules.
Cotisation 4,20 €/mois/assuré(e) |
| Ostéopathe Acupuncteur podologue Etiopathe
Chiropracteur |
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30 € |
|
| Diététicien Psychomotricien Psychologue - 3 séances par an maximum |
|
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|
| Sevrage tabagique |
45 € |
|
| Vaccins prescrits et non pris en charge par la SS |
35 € |
|
| Cure Thermale prise en charge par la SS limitée au
reste à charge |
250 € |
|
| Complément équipements post cancer : |
500 € |
|
| Post rayons/chimio prestations pour améliorer le
bien-être de l'assuré(e) |
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